Last saved by: Robert Rafalski

............................................................
                                                                                                                                     /miejscowość, data/

PEŁNOMOCNICTWO

	Ja niżej podpisany ....................................................................................
                                /imię i nazwisko upoważniającego/
zamieszkały/a (adres) ........................................................................................
legitymujący się dowodem osobistym seria.....................nr..........................................................................................,
PESEL...............................................................................................................,
ustanawiam pełnomocnika w osobie Pana/i..................................................................................................................
                 /imię, nazwisko osoby upoważnionej, stopień pokrewieństwa jeśli występuje/
zamieszkałego…………................................................................,
PESEL............................................................................................
legitymującego się dowodem osobistym seria .............................
nr ...................................................................................................
do reprezentowania mnie w Wydziale Komunikacji Starostwa Powiatowego w Szczytnie w sprawie: ........................................................................................................
........................................................................................................
oraz do składania oświadczeń w moim imieniu.

 ………………………………….
                                                                                /podpis czytelny/