.....................................   				                  .........................................
(pieczęć organizacji pozarządowej*        		     			 (data i miejsce złożenia oferty)
/podmiotu*/jednostki organizacyjnej
OFERTA
ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*
REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

.........................................................................................................................................
(nazwa zadania)

w okresie od ...................... do ..............................
składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. Nr 96, poz. 873)

W FORMIE 
POWIERZENIA WYKONYWANIA ZADANIA*
WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA*
PRZEZ

Powiat Szczycieński
 (nazwa organu zlecającego)

WRAZ Z
WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH
W KWOCIE .................

I. Dane na temat organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*
1) pełna nazwa ........................................................................................................................................
2) forma prawna .....................................................................................................................................
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze .......................................................
4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia ................................................................................................
5) NIP ......................................... REGON .........................................
6) dokładny adres: miejscowość ................................................... ul. ...................................................
   gmina ............................................... powiat .......................................................................................
   województwo .......................................................................................................................................
7) tel. ..................................... fax ..............................e-mail: ........................................................... http:// .............................................
8) nazwa banku i numer rachunku .........................................................................................................
.................................................................................................................................................................
9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego .................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie
.................................................................................................................................................................
11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) 
.................................................................................................................................................................
12) przedmiot działalności statutowej:
 
 a) działalność nieodpłatna

b) działalność odpłatna

	 

13) jeżeli organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ prowadzi działalność gospodarczą:
a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców,
b) przedmiot działalności gospodarczej

	 

II. Opis zadania
1. Nazwa zadania

	 

2. Miejsce wykonywania zadania

	 

3. Cel zadania

	 

4. Szczegółowy opis zadania /spójny z kosztorysem/

	 

5. Harmonogram planowanych działań (z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia) wraz z liczbowym określeniem skali działań planowanych przy realizacji zadania (należy użyć miar adekwatnych dla danego zadania np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów)

	 

6. Zakładane rezultaty realizacji zadania

	 

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania
1. Całkowity koszt (w zł)               		 [               ]
2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów
 
Lp

	Rodzaj kosztów 
(koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania)

	Ilość jednostek	Koszt jednostkowe	Rodzaj miary	Koszt
całkowity
(w zł)
	Z tego z
wnioskowanej
dotacji (w zł)
	Z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów (w zł)*	

	

				

	

	

	
Ogółem

	

3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 
IV. Przewidywane źródła finansowania zadania

1. 
 Źródło finansowania
	zł
	%
	 
Wnioskowana kwota dotacji

	 
Finansowane środki własne, środki z innych źródeł oraz wpłaty i opłaty adresatów

(z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania ...................... zł)	

Ogółem
	
	100%

2. Informacja o uzyskanych przez organizacje od sponsorów środkach prywatnych lub publicznych, których kwota ostała uwzględniona w ramach środków własnych.

3. Rzeczowy (np. lokal, sprzęt, materiały) oraz osobowy (np. wolontariusze) wkład własny w realizację zadania z orientacyjną wyceną.

V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania
1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej)

	 

2. Zasoby kadrowe – przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania (informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadań oraz o kwalifikacjach wolontariuszy)

	 

3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną).

	 

4. Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania z podwykonawców (określenie rodzaju podwykonawców wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim będą uczestniczyć w realizacji zadania).

	 

Oświadczam(-my), że:
1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności statutowej naszej organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/jednostki organizacyjnej*/,
2) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie */niepobieranie* opłat od adresatów zadania,
3) organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/jest związana(-y) niniejszą ofertą przez okres do dnia ...............................,
4) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

.....................................................
(pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki  organizacyjnej*)
     
.....................................................                   .....................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki  organizacyjnej*)
Załączniki i ewentualne referencje:
1. Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny oferenta i umocowanie osób go reprezentujących(ważny do 3 miesięcy od daty wystawienia).
2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe (bilans, rachunek wyników lub rachunek zysków ii strat, informacja dodatkowa) za ostatni rok.*
3. Umowa partnerska lub oświadczenie partnera (w przypadku wskazania w pkt. V.1 partnera) *
4. .....................................................
5. .....................................................
Poświadczenie złożenia oferty

	 

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)

	 

______________
* Niepotrzebne skreślić.